IgG4 İlişkili Hastalık Nedir?

IgG4 ilişkili hastalık (İngilizce IgG4-RD olarak kısaltılır) bağışıklık sistemindeki hücrelerin kendi doku ve organlarına saldırması sonucu (otoimmün mekanizmalarla) organlarda hasarla giden kronik iltihabi romatizmal hastalıklardan biridir. Kanda IgG4 seviyelerinin yüksekliği ile giden bağışıklık sisteminin plazma hücrelerinin başlattığı yoğun inflamasyon sonucu fibrozis (skar dokusu) ile giden bir hastalıktır.

Hastalık ilk kez 2001 yılında Japon araştırmacılar (Hamano ve arkadaşları) tarafından, şimdilerde otoimmün pankreatit olarak bilinen ‘sklerozan pankreatit’ hastalarının, yüksek kan IgG4 seviyelerine sahip olduklarının fark edilmesiyle anlaşıldı. Sklerozan pankreatitli birçok hastada safra kanalları, orbita (gözleri çevreleyen alan), akciğerler, böbrekler, retroperiton (karın boşluğu) gibi diğer organlarda da hastalık olduğu gözlendi. Otoimmün pankreatit, sıklıkla gastroenterolojinin konusu olmakla birlikte, diğer organların da tutulmasıyla ve sıklıkla romatolojinin sistemik otoimmün hastalıklarıyla ilişkili olması; bu hastalığı artık romatolojinin de konusu haline getirmiştir. Bu farkındalıkla birlikte yapılan araştırmalarda; yapısında skleroz barındıran birçok fibroinflamatuar hastalık, geçmişte farklı adlarla ve farklı branşları ilgilendiren hastalıklar olsa da (kronik sklerozan siladenit, Riedel troiditi, Retroperitoneal fibrozis, periaortit, idyopatik hipokomplementik tübülointerstisyel nefrit gibi) aslında tek bir hastalık adı altında toplanmıştır.

IgG4-ilişkili hastalık, bazı hastalarda sadece bir organda tutulum yaparken bazılarında ise aynı anda birden fazla organda tutulum yapabilir. 

IgG4 İlişkili Hastalığın Belirtileri Nelerdir?

IgG4-RD'nin belirtileri, hastalıktan etkilenen organ ve dokulara bağlı olarak da değişir. En sık görülen bulgu, ele gelen veya kontrol taramalar sırasında fark edilen organ büyümeleridir. En fazla etkilenen organlar; tükürük ve göz yaşı bezleri, pankreas, safra yolları ve böbreklerdir. Göz küresinin öne doğru çıkıklığı (ekzoftalmi) ile yalancı tümör, tükürük bezi büyümesi, pankreas yetmezliği, lenf nodlarında büyüme, retroperiteneal fibrozis, proteinürili (idrardan protein atılımıyla giden) böbrek hastalığı ve ardından böbrek yetmezliği ve aortit (kalpten çıkan aort damarı duvarında iltihap) görülebilir. Bazı vakalar tesadüf eseri fark edilirken, bir kısmında halsizlik, yorgunluk, hafif dereceli ateş, kilo kaybı gibi genel inflamasyon belirtileri ve tutulan organa ait belirtiler olur. Bazen IgE yüksekliğinin eşlik ettiği alerjik döküntü (egzama benzeri), alerjik burun akıntısı veya astım olabilir.

Aşağıda en yaygın semptomlar, organlara göre gruplandırılmıştır:

Meninksler: Meneninkslerin (kafatasını saran doku) tutulduğu IgG4-RD hastaları, sıklıkla baş ağrıları veya göz hareketlerini, konuşmayı, yutmayı, işitmeyi ve diğer kritik işlevleri kontrol eden kraniyal (kafadan çıkan sinirler) sinirlerin işlev bozukluğu ile başvurur.

Göz: Özellikle ekstraoküler kasların (göz küresini kontrol eden kaslar) etkilendiği IgG4-RD'li hastalar, sıklıkla bir veya iki gözde "proptoz" olarak bilinen bir görünüm (göz küresinin öne doğru yer değiştirmesi) olur. Bazı hastalarda, ekstra oküler kasların gerilmesi nedeniyle çift görme ve gözlerini koordineli bir şekilde hareket ettirememe de gelişir.

Göz yaşı bezi (lakrimal bez): Lakrimal bezler tipik olarak genişler. Normalde sağlıklı insanlarda görülmezken, IgG4 ile ilişkili dakriyoadenitli hastalarda (lakrimal bez hastalığı), bezler göz kapaklarının altında belirgin şekilde şişebilir.

Dış salgı bezlerinde büyüme: Lakrimal bezler gibi parotis, submandibular ve sublingual tükürük bezleri genellikle genişler ve yüzün yanlarında veya çenenin altında gözle görülür şişkinliklere neden olur. Genel tükürük üretimi de sıklıkla etkilenir ve ağız kuruluğu semptomlarına yol açar. Bu durum bazen Sjögren sendromu ile karıştırılır.

Tiroid bezi: Tiroid bezinde IgG4-RD'nin ana görünümü, Riedel tiroiditi olarak bilinen bezin kanserli olmayan ancak tümörlü büyümesidir. Tiroid bezi içindeki iltihaplanma, tiroid kapsülü boyunca ve özellikle hava yolu olmak üzere çevre dokulara yayılabilir. Bu bazen hava yolu sorununa yol açabilir ve tiroidden kaynaklanan invaziv inflamatuar dokuyu çıkarmak için cerrahi müdahale gerekebilir.

Akciğerler: Hastalarda alerji ve nefes darlığı semptomları olabilir. IgG4-RD'nin akciğerdeki radyoloji özellikleri son derece çeşitlidir ve diğer birçok bozukluğu taklit edebilir. Akciğerleri saran plevra da IgG4-RD'den etkilenebilir.

Aorta: Aort lezyonları, komplikasyonlar gelişene kadar uzun süre sessiz kalabilir. Torasik aortta (göğüs kafesindeki aorta bölümü), iltihaplanma nedeniyle damar duvarı kalınlaşır. IgG4-RD'nin varlığı bazen, aort anevrizması ameliyatı sırasında tespit edilir. Karında, IgG4-RD'nin neden olduğu iltihaplanma, sadece aort değil, aorta komşu yapılardan üreterleri (idrar kanalının böbrekten mesaneye geçtiği) de etkileyebilir. Bu durum "hidronefroz" olarak bilinen, böbrekten idrar akışının tıkanmasına neden olabilir.

Böbrekler: Genellikle sessiz seyreder. Rutin kan testlerinde erken böbrek hasarı belirtileri tespit edilebilir. Böbrekler genellikle IgG4-RD'den etkilendiğinde büyür ve bazen yanlışlıkla renal hücreli karsinomla (birincil böbrek kanseri) karışabilir.

Pankreas: Pankreasta, pankreas başındaki iltihabın ortak safra kanalı yoluyla safra akışını bloke etmesi nedeniyle gelişen ağrısız sarılıkla (cildin sararması) belirti verir. Bu hastalarda pankreas kanseri gelişmesi sıktır. Hafif veya orta şiddette karın ağrısı olabilir. Pankreasın ekzokrin yetmezliğine bağlı gelişen diyabet ile önemli kilo kaybına neden olabilir. 

Safra kanalları: Safra kanalı lezyonları olan hastalar da sıklıkla ağrısız sarılıkla başvururlar ve sıklıkla kolanjiokarsinom (safra kanallarının tümörü) riski fazladır.

IgG4 ile İlişkili Hastalık Nasıl Teşhis Edilir?

IgG4-RD tanısı, hastalıktan etkilenen bölgenin diğer hastalıklarının dışlanmasıyla konur. Bu hastalıklar kanser, vaskülit, sarkoidoz, Sjögren sendromu, enfeksiyonlar gibi. Kanda yüksek IgG4 seviyeleri önemli bir bulgu olsa da vakaların ¼’inde IgG4 normal seviyelerde olabilir. Doku biyopsisi, olası kanser ve diğer hastalıkları dışlamak için ve dokuda IgG4 spesifik boyanmasının olması durumunda tanıda çok yardımcıdır. PET-CT, MRI, MRI-kolanjiyopankreatikografi (safra yolları ve pankreası görüntüleyen MRI), endoskopik ultrasonografi gibi çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Yine de bunların içinde en değerlileri şüphesiz biyopsidir. Klinik bulgularla birlikte, çok yüksek düzeyde kan-plazma IgG4 varlığı da hastalığı düşündürür.

IgG4 ile İlişkili Hastalık Nasıl Tedavi Edilir?

• Kortikosteroidler, hızlı etkileri nedeniyle erken dönemde tutulum şiddetine bağlı olarak değişen dozlarda başlanır ve daha sonra azaltılarak kesilir. Bu arada hastalığı kontrol altına alan, bağışıklık sistemini düzenleyen veya baskılayan tedaviler (metotreksat, azathioprin, mikofenolat mefetil, siklofosfamid, Rituximab gibi) kullanılır.

Hastalara Öneriler

• IgG4-RD'li hastalar, gerek hastalığın seyrindeki nüksler ve ilaç tedavilerinin yan etkileri nedeniyle, yakın doktor takibinde olmaları gerekir.
• Sağlıklı beslenin. Glutensiz beslenmenin, otoimmün hastalıklarda koruyucu olduğu ve tedaviye yardımcı olduğu gösterilmiştir. Omega-3 yağ asitlerinden zengin (balık, keten tohumu, ceviz gibi) beslenme veya balık yağı takviyelerinin, inflamasyona karşı faydalı olduğu gösterilmiştir. Barsak floranızda faydalı mikro organizmaların yer aldığı-sağlıklı mikrobiyotanızın olması için, Akdeniz tipi beslenme, fonksiyonel beslenme, pesketaryen beslenme ve vegan beslenme hakkında bilgi edinip; uygulayabileceğiniz en uygun beslenmeyi seçebilirsiniz. 
• Vitamin D desteği, otoimmün hastalıklarda faydalıdır. Aralıklı kan vitamin D (25-OH-vitamin D3) düzeyiniz kontrol ettirerek (30-80ng/mL olacak düzeyde) düzenli kullanmanızı öneririm.  Kortizon kullanmanız gerektiği dönemlerde, kortizon diyetinize uyun.

(Prof. Dr. Nuran Türkçapar, Güncelleme Mart-2022)