İltihaplı Romatizma Hastaları Neden Aşılanmalı?

İltihaplı romatizma hastalıkları olan yetişkinleri, aşıyla önlenebilir enfeksiyonlardan korumak amacıyla, Amerikan Romatizma Cemiyeti, Avrupa Romatizma Cemiyeti ve Türkiye’deki Romatoloji Dernekleri şiddetle tüm hastalara aşılama önermektedir.

İltihaplı romatizma hastalarında, gerek altta yatan otoimmün hastalığa bağlı gerekse bu hastalıkların tedavisinde kullanılan (kortikosteroidler; kortizon/steroid adıyla da bilinir/ hastalığı modifiye eden ilaçlar, immünsüpresif; bağışıklık sistemini baskılayan) i,laçlara bağlı daha fazla enfeksiyon gelişir, enfeksiyonlara bağlı hastaneye yatış ve ölüm riskleri daha fazladır.  Bu nedenle iltihaplı romatizma hastalıklarının tedavisinin bir kısmını da enfeksiyonlardan korunma oluşturur. Romatizma hastalarının risk grubunda olmaları nedeniyle yaşlarına bakılmaksızın, aşılama ile başta akciğer enfeksiyonları (zatürre) olmak üzere, birçok enfeksiyondan korunmaları mümkün.

Canlı Aşı, İnaktive Aşı Ne Demek?

Aşıları inaktif ve canlı attenüe (zayıflatılmış) aşılar olarak ayırmak mümkün.

Canlı attenüe aşı: Hastalık oluşturan virüs veya bakterinin bir takım kimyasal işlemlerden geçirilerek hastalık oluşturma gücünün azaltıldığı aşılardır. Çok etkili aşılardır. Ancak bağışıklık sistemi hastalıklar veya ilaçlar nedeniyle baskılanmış kişilere uygulandığında, aşıya bağlı enfeksiyon geliştirebilme riski taşırlar.

İnaktif aşı: Hastalığa neden olan bakteri veya virüsün yapısında bulunan bazı moleküllerden (protein, polisakkarit, toksin gibi) hazırlanan veya bu bakteri veya virüsün tamamen canlılığını kaybettikten sonra uygulandığı aşılardır.

• İnaktif aşılar: Difteri, hepatit A, hepatit B, Haemophilus influenzae B (Hemofilus influenza bakterisine karşı), insan papilloma virüsü (HPV), grip (influenza virüsüne karşı), Neisseria meningitides, boğmaca, parenteral çocuk felci, pnömokok (polisakkarit ve konjuge), tetanoz toksoid, kene kaynaklı ensefalit, parenteral tifo.
• Canlı -zayıflatılmış aşılar: Kızamık, kabakulak, oral poliomyelit (çocuk felci), oral tifo, varicella zoster, sarı humma

Aşılama Konusunda Öneriler:

• Bireyselleştirilmiş aşılama programı, romatoloji ekibi tarafından hastaya anlatılarak ortak karar alınmalı; birinci basamak hekimi (aile hekimi), romatoloji doktoru ve hasta tarafından ortaklaşa uygulanmalıdır. Her aşı için aşı şeması (uygulanma aralığı ve sayısı) farklıdır. Aşı kartı oluşturularak aşılar takip edilmeli. Bazen standart aşı şeması, romatoloji doktorunca tedavi ve hastalık aktivasyonu göz önünde bulundurularak değiştirilebilir. 
• Aşılama, tercihen iltihaplı romatizma hastalığının en sessiz (remisyon döneminde) olduğu dönemde uygulanmalıdır.
• Aşılar tercihen planlı immünosupresyon (bağışıklık sistemini baskılayan) tedavi öncesinde, özellikle B hücresini azaltan (Rituximab gibi) tedaviden önce uygulanmalıdır. Bu ilkenin amacı, ciddi vakalarda gerekli bir immünosupresif tedaviyi geciktirmek olmadığını vurgulamak isterim. Bu gibi ciddi durumlarda, aşıların erken uygulanmasından ziyade belirtilen immünosupresif tedavinin başlatılması ana önceliktir. B hücresini azaltan tedavi alacak hastalar; uygulamadan en az 6 ay sonra ve bir sonraki B hücre azaltan tedavi küründen 4 hafta önce aşılanmalıdır. Bu 4 haftalık süre, aşıya bağlı antikor oluşması için bırakılmalıdır. B lenfosit hücreleri, bağışıklık sistemimiz için önemli bir tür beyaz kan hücresi olup, lenfosit grubunun bir üyesidir ve antikor üretiminden sorumlu hücre topluluğudur.
• İltihaplı romatizma hastaları kortikosteroid ve DMARD (hastalığı modifiye eden / kontrol eden romatizma ilaçları) kullanırken inaktif aşılar uygulanabilir.
• İltihaplı romatizma hastalarında canlı zayıflatılmış aşılar çok özel şartlarda ve izlemle düşünülebilir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) tavsiyelerine göre 'immünosupresif tedavi' tanımı: Prednizon 20 mg/gün veya 2 mg/kg vücut ağırlığına eşdeğer dozlarda ≥2 hafta süreyle glikokortikoid (kortikosteroid) kullanımı, immünosupresif olarak kabul edilir. Metotreksat ≥0,4 mg/kg/hafta, azatioprin ≥3,0 mg/kg/gün veya 6-merkaptopürin ≥1,5 mg/kg/gün kullanımı immünsüpresif kabul edilirken, bu seviyelerin altındaki dozlar 'düşük dereceli' immünosupresyon olarak kabul edilir. Düşük doz kortizon ile uzun süreli tedavi (3 aydan fazla) durumunda immünosupresyon seviyesi tartışmalıdır ve daha fazla araştırma gerektirir. 
• Kızamık enfeksiyonuna yakalanma riski taşıyan düşük dereceli immünosupresyona sahip iltihaplı romatizma hastalarında (çocukluğunda bu aşıları olmamış yetişkinler veya çocuklar için), MMR (Kızamık, kızamıkçık, kabakulak) veya sadece kızamık aşısı olarak yapılabilir. Yine risk altındaki hastalarda canlı atenüe (zayıflatılmış) Herpes Zoster aşısı düşünülebilir. Bazı ülkelerde artık canlı olmayan Herpes Zoster aşısı ‘Shingrix’ mevcuttur. Özetle, bu canlı attenüe (zayıflatılmış) aşılar çok istisnai durumlarda ve çok dikkatli bir şekilde hafif immünsüpresif durumlarda yapılması düşünülen aşılardır. Rutinde immünosupresyon sırasında canlı zayıflatılmış aşılardan kaçınılmalıdır.

Önerilen Aşılar:

• Tüm iltihaplı romatizma hastalarına grip aşısı şiddetle önerilir (yumurtaya karşı anaflaktik derecede alerjileri olmadıkça).
• Tüm iltihaplı romatizma hastalarına pnömokok (zatürre) aşısı şiddetle önerilir.

Şu anda iki pnömokok aşısı mevcut: 23 valanslı pnömokok polisakkarit aşısı (PPSV23) ve 13 valanslı pnömokok konjuge aşısı (PCV13). Pnömokok aşılamasında, bir defaya mahsus PCV13 (Türkiye’de Prevenar 13 adıyla Aile Hekimliğinde ve eczanelerde mevcut.) ardından en az 8 hafta sonra PPSV23 (Eczanelerde Pneumavax 23 veya Pneumo 23 adıyla satışta) yapılması, güçlü koruyuculuk sağladığından önerilir.

• Tüm iltihaplı romatizma hastaları, genel popülasyona yönelik tavsiyelere uygun olarak tetanoz toksoid aşısı almalıdır. B hücre azaltan (Rituximab gibi) tedavi alan hastalarda, tetanoza yüksek riskli maruziyet durumunda tetanoz immünoglobulinleri ile pasif bağışıklama düşünülmelidir.
• Risk altındaki tüm iltihaplı romatizma hastalarına hepatit A ve hepatit B aşıları uygulanmalıdır. Belirli durumlarda, destekleyici veya pasif bağışıklama yapılmalıdır.
• Yüksek riskli otoimmün romatizma hastalarında Herpes Zoster aşısı, çok istisnai durumlarda ve yakın takip ile düşünülebilir. Bu aşı tercihen bDMARD'ların veya tsDMARD'ların başlamasından 4 hafta önce uygulanır. Ancak bDMARD'lar veya tsDMARD'larla tedavi sırasında uygulanmaz.  Yeni çıkan Shingrix canlı olmayan Herpes Zoster aşısıdır ve bu hastalarda canlı atenüe aşının yerine kullanılabilir. Ülkemizde her iki aşı da maalesef mevcut değil.
• İltihaplı romatizma hastalarında sarı humma (Yellow Fever) aşısından genellikle kaçınılmalıdır. Bu aşı ülkemizde Hac ziyaretleri öncesinde yapılıyor; çok dikkatli olunmalı.
• Tüm iltihaplı romatizma hastalığı olan genç kadınlar hatta erkekler, özellikle SLE'li (Sistemik Lupus Eritematozis) hastalar, genel popülasyona yönelik tavsiyelere uygun olarak HPV'ye karşı aşılanmalıdır. Ancak maalesef ülkemizde HPV aşısı rutin aşı programında (çocuklarda ve yetişkinlerde) yer almıyor; bu aşı eczanelerde ücretli satılmaktadır. Doktorunuzdan bilgi alarak aşılanabilirsiniz.  
• Gebeliğin ikinci yarısında biyolojiklerle tedavi edilen annelerin yenidoğanlarında yaşamın ilk 6 ayında canlı-zayıflatılmış aşılardan kaçınılmalıdır. IgG antikorları üçüncü trimesterde plasentayı geçtiğinden, bu verilere dayanarak, gebeliğin ikinci yarısında anti-TNF biyolojik ilaçlarına maruz kalan annelerin- Certolizumab pegol hariç, yenidoğanlarına yaşamın ilk 6 ayında canlı-zayıflatılmış aşılar yapılmamalıdır. Certolizumab pegol, anti-TNF olmasına rağmen özel yapısı nedeniyle plasentaya ve anne sütüne geçmez.
• Son olarak iltihaplı romatizma hastalarında, COVID enfeksiyonuna yönelik geliştirilen iki aşı da (m-RNA ve inaktif), uluslararası ve ulusal romatoloji derneklerinin ve çalışmalara göre güvenlidir. mRNA aşılarının daha güçlü bağışıklık oluşturduğu (hem hücresel hem de humoral açıdan) gözlenmiştir. Hastalık üzerine (aktivasyon, yan etki gibi) etkileri açısında her iki aşı da benzer etkilidir ve eldeki verilere göre güvenlidir. Aşılama prensipleri (uygulanma aralığı ve sıklığı) salgının seyrine göre değişmektedir. Romatizma hastaları risk grubunda olduğundan, riskli hasta grubunda aşıları antikor yanıtına göre bu aşılar; sağlıklı popülasyondan daha farklı uygulanır. 

Not: DMARD: hastalığı modifiye eden antiromatizmal ilaç kelimesinin İngilizce kısaltmasıdır. İlk olarak otoimmün romatizma hastalıklarının tedavisinde kullanılmaya başlandığından içinde romatizma kelimesi geçiyor.  Sadece romatizma değil, iltihabi barsak hastalığı, myastenia gravis gibi romatoloji dışında başka branşları da ilgilendiren hastalıkların tedavisinde kullanılır.    Romatoloji alanında, bDMARD'lar ve tsDMARD'lar benzer şekilde immünosupresif tedavi olarak tanımlanır. tsDMARD grubu ilaçlar: düşük doz metotreksat, hidroksiklorakin, sülfasalazin, leflunomid, azatioprin, siklosporin, D-penisilamin, altın tuzları, minosiklin. bDMARD: anti-TNF ilaçlar (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Certalizumab), anti-IL-1 (Anakinra, Canakinumab) antagonistleri, anti-IL-6 antagonistleri (Tocilizumab), B-hücre azaltan biyolojikler (Rituximab gibi), anti-T hücre kositümülan (anti-CTLA4:Abatacept), intravenöz immünglobulin (IVIG).

(Prof. Dr. Nuran Türkçapar, Güncelleme Mart-2022)