Romatoid Artrit Nedir?

Artritin kelime anlamı, eklem iltihabı demektir. Romatoid artrit, küçük eklemlerin (el eklemleri, el bileği ve ayak eklemleri) ve dirseklerin öncelikle tutulduğu, kronik (6 haftadan uzun süreli) seyir gösteren ve tuttuğu eklemde hasara neden olan; birçok organ ve sistemi de tutabilen otoimmün bir iltihabi eklem hastalığıdır. Tuttuğu eklemde hasar oluşturarak sakatlığa neden olur. Romatoid artrit, yaygın bir hastalık olup, her yüz kişiden birinde, hayatının bir döneminde görülür. Her yaşta gelişebilir, fakat çoğunlukla 40-60 yaşlarında başlar. Kadınlarda erkeklerden 3 kat daha fazladır.

Eklem Nedir?

Eklem vücudumuzda iki kemik ucunun birleştiği noktalara verilen addır. Eklemler vücudumuzun çeşitli bölgelerinin hareket ve esnekliğini sağlar. Ancak az sayıda hareketsiz eklemler de vardır. Kemiğin hareketi, tendonlarla kemiğe bağlanan kas yardımıyla sağlanır. Eklemi oluşturan kemik uç noktaları, kıkırdak (kartilaj)’la kaplıdır. Eklem yüzeyi sinovyum denilen bir zarla ve dıştan da eklem kapsülüyle sarılır. Eklemin içinde sinovyal sıvı adı verilen, sürtünmeyi önleyen bir tür yağlayıcı eklem sıvısı bulunur. Eklemin etrafında kas ve bağlar bulunur. Eklem kapsülü, bağlar ve kaslar, eklemi destekleyerek stabilize eder.

Eklem Ağrısının Nedenleri Nelerdir?

Eklemin yapısını oluşturan tendonların iltihabı, eklem zarının iltihabı, eklem aralığının daralması ve aşınmalar, eklemin stabilizasyon bozukluğu, ekleme yakın yerleşimli eritema nodozum (ağrılı, kızarık, şiş nodüller) dahil birçok nedenle eklem ağrısı oluşabilir.

Romatoid Artritin Nedenleri Nelerdir?

İmmün (bağışıklık) sistem; bakteri, virüs veya vücudumuza girebilecek her türlü yabancı maddelere (antijenlere) karşı bizi koruyan ve onlara karşı savaş veren bir sistemdir. Otoimmun hastalıklarda ise, bağışıklık sistemi aynı zamanda kişinin kendi bazı vücut dokularına karşı, bağışık serum (antikor) üreterek savaş açar. Bu bazen tiroid, karaciğer gibi belli bir organa yönelik olabileceği gibi, bazen de organa özgü olmayıp sistemik olabilir. İşte romatoid artrit, sistemik bir otoimmün bağ dokusu hastalıklarından biridir. Bağışıklık sistemindeki bu sapkınlığa, neyin neden olduğu tam olarak bilinmiyor. Ancak kişinin genetik yapısı ve çevresel faktörler (sigara, geçirilen bazı enfeksiyonlar, sağlıksız mikrobiyota, insülin direnci, hormonal değişim, stres gibi) buna neden olabilir. Eklem ve çevresinde gelişen iltihap, zamanla eklemde (kıkırdak, kemik ve bağlarda) hasara neden olur.

Romatoid Artritte Hangi Eklemler Tutulur?

El ve ayak parmaklarının küçük eklemleri (en uçtaki eklemler hariç), el bileği ve ayak bileği en fazla, diz ve dirsekler ikinci, kalça, omuz ve boyun daha az sıklıkta etkilenen eklemlerdir. Romatoid artrit; sakro-iliak eklem, bel ve sırt omurgaları, el ve ayakta en uçta yer alan eklemleri tutmaz.

Romatoid Artritin Belirtileri Nelerdir?

Ekleme ait belirtiler: Tutulan eklemlerde ağrı, şişlik, eklem üzerinde sıcaklık artışı ve harekette kısıtlılık olur. Sabahları veya istirahatle o eklemlerde en az bir saat süren katılık (tutukluk hissi) vardır.

Eklem dışı belirtiler: Halsizlik, hafif ateş ve kilo kaybı olabilir. Anemi ve yorgunluk sıktır. Dörtte bir hastada, dirsekte, el üstünde veya vücudun farklı bölgelerinde; ağrısız yumrular (nodüller) olabilir. Tendinit (tendon iltihabi) olabilir. Çünkü, eklem yüzeyi gibi tendonlar (bağlar) da sinovyum denilen zarla kaplıdır. Tendonlar arasında seyreden sinirlerin, iltihabi doku nedeniyle sıkışmasıyla; tuzak nöropatileri gelişebilir. El bileği eklemi tutulduğunda, elin ilk üç parmağında ve 4. parmağın iç yüzeyinde uyuşma ve karıncalanma (median sinir sıkışması ile karpal tünel sendromu) olur. Genellikle dirsek eklemindeki artritlerde ise 5. parmak ve 4. parmak dış yüzeyinde uyuşma ve karıncalanma (ulnar sinir sıkışması ve kübital tünel sendromu) olur. Ayak bileği eklemi tutulduğunda (posterior tibial sinir sıkışması ile tarsal tünel sendromu) ayak bileği iç kısmından ayak parmaklarına doğru uyuşma ve karıncalanmalar gelişebilir. Romatoid artritli hastaların çok daha azında iltihap akciğer, kalp, kan damarları veya göz gibi diğer organları tutabilir.  O zaman tutulan organa özgü çok daha çeşitli şikayetlere ve ciddi problemlere neden olabilir.

Romatoid Artrit Nasıl Gelişir ve İlerler?

Genellikle haftalar, bazen aylar içinde özellikle el, bazen ayak küçük eklemleri, el bileğinde ağrı, şişlik ve sabahları bir saatten uzun süren katılık yakınmalarıyla başlar. Önceleri bu bir süre olup geçerken sonra devamlı hal almaya başlar. Diz, dirsek, omuz, ayak bileği gibi büyük eklemlerde de benzer yakınmalar oluşabilir. Daha az görülmekle birlikte, hızlı ve gürültülü bir başlangıçla bir hafta içinde birçok eklemde veya tek büyük eklemde yakınmalar başlayabilir. Bazen de palindromik romatizma denilen saatler ile birkaç gün içinde oluşup-geçen artritlerle başlayabilir. 

Ağrı dışında kas ağrıları, halsizlik, yorgunluk, anemi, kilo kaybı ve bazen hafif de olsa ateş yakınmaları olur.

Romatoid artritin şiddeti, kişiden kişiye değişir. Kronik bir hastalıktır. Uzun yıllar sürer; bazen bir ömür boyu devam eder. Hastalık alevlenmeler ve remisyonlarla (sakinlikle) seyreder. Alevlenmenin çoğunlukla bir nedeni veya tetikleyicisi yoktur; ancak bazen mevsim dönümleri, stres, enfeksiyon gibi nedenler tetikleyebilir.

Tedavi edilmediğinde, her bir alevlenmeyle, eklemde hasar gelişir. İltihaba bağlı önce kıkırdak sonra altındaki kemikte hasar gelişir. Bu hasarın gelişme süresi ve şiddeti kişiden kişiye farklılık gösterir. Sonuçta, eklemde hareket açıklığında kısıtlılıkla giden sakatlığa neden olur. Özellikle el eklemlerinde tutma, kavrama gibi hareketler yapılamaz (kuğu boynu, düğme iliği görünümleri, kas atrofisi gibi). Bu sakatlıklar genellikle hastalığın ilk iki yılında geliştiğinden; hastalığın erken dönemde tanınması ve kontrol altına alınması çok önemlidir. 

Romatoid Artrit Nasıl Teşhis Edilir?

Özellikle el eklemleri gibi küçük eklemlerde 6 hafta ve üzerinde şişlik ve ağrının olması, romatoid artrit tanısını kolaylaştırırken, daha kısa süreli veya tek eklem tutulumu veya büyük eklem tutulumlarında tanı koymak zordur. Bu nedenle bir süre artrit seyrinin, doktor tarafından ağrı ve inflamasyon giderici ilaçlar altında gözlenmesi gerekebilir. Kan testleri olarak; tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, CRP (C-reaktif protein-inflamasyon belirteci), ESR (eritrosit çökme hızı-inflamasyon belirteci), RF (romatoid faktör-klinik bulgu varlığında romatoid artrit tanısını destekleyebilen bir otoantikor) ve ACPA (anti-sitrüline peptit antikor-romatoid artrit tanısını daha kuvvetle düşündüren test) yapılır. Akciğer grafisi ve tutulan eklemlerin direkt filmleri çekilebilir. Ancak erken dönemde direkt eklem grafilerinde romatoid artrit için tanı koydurucu bulgu yoktur. Yıllar sonra (eklem aralıklarında daralmalar, kemikte küçük yenikler) oluşur. Bu nedenle doktorunuz gerekli görürse eklem ultrasonografisi veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) isteyebilir. Akciğer tutulumundan şüphelenilirse, ince kesitli akciğer tomografisi istenebilir. Göz, kalp gibi tutulumlar varsa, yine ona yönelik ileri değerlendirmeler yapılarak tedavi planlanır.

Romatoid faktör (RF); hastalığın tanısı sırasında hastaların ancak %50’sinde pozitif iken, 5-10 yıl sonra %80’inde pozitif olur. Romatoid faktör (RF), sağlıklı insanlarda da (%5-15) bulunabilir. Bazı kronik enfeksiyonlardan sonra (tüberküloz, subakut bakteriyel endokardit, hepatit C enfeksiyonu gibi) ve diğer otoimmün hastalıklarda da pozitif olabilir.

ACPA (diğer adıyla anti-CCP); romatoid artrit tanısında RF’den daha spesifik fakat tanı için yeterli değildir, mutlaka eklem bulguları da olmalıdır.

Romatoid Artritin Eklem Dışı Tutulumları Nelerdir?

Romatoid artritli kişiler, normalden daha fazla bazı hastalıkların gelişme riskini taşırlar. Bunlar; hızlanmış ateroskleroza bağlı kardiyovasküler hastalıklar (koroner kalp hastalığı, miyokard infarktüsü, inme), anemi (kronik hastalık anemisi), enfeksiyonlar (eklem enfesiyonu veya eklem dışı enfeksiyonlar), osteoporoz, göz kuruluğu, göz iltihabi (episklerit) gibi. Ancak hastalığın kontrol altına alınması ve koruyucu tedaviler ile önlemek mümkün.

Diğer Komplikasyonlar:

• Tuzak nöropatileri; karpal, kübital ve tarsal tünel sendromları (yukarıda açıklanmıştır),
• Tendon kopmaları (özellikle parmakların gerisinde),
• Servikal miyopati; uzun hastalık süreli romatoid artritli hastalarda, nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. En üstte yer alan omurga ekleminin kaymasına bağlı, spinal kordun baskılanmasıdır. Cerrahi olarak acilen sabitlenmesi gerekir.

Erken Tanı ve Tedavinin Önemi Nedir?

Romatoid artrit, tuttuğu eklemlerde kalıcı hasarlara neden olur. Hastalığa bağlı sakatlığın önlenmesi için erken tanı ve bu dönemde hastalığı modifiye eden ilaçların başlanması çok önemlidir.

Romatoid Artrit için Tedaviler Nelerdir?

Romatoid artriti tamamen ortadan kaldıracak bir tedavi yoktur. Ancak tedaviler, semptomların azalması ve sakatlığın önlemesinde büyük bir fark yaratırlar. Tedavinin amaçları:

• Eklem hasarını önlemek için mümkün olduğunca hastalık aktivitesini azaltmak.
• Eklemlerde ağrı ve tutukluğu azaltmak.
• Eğer varsa hastalığın diğer semptomlarını tedavi etmek.
• Hastalıkla ilişkili kardiyovasküler hastalık ve osteoporoz gibi risklerin gelişimini önlemektir.
• Hastalarda ağrı ve inflamasyonu azaltmak için erken dönemde nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlardan (naproksen, diklofenak, indometazin gibi) ve düşük doz kortikosteroidden (5-10mg/gün) faydalanılır. Genellikle bunların yan etkileri açısından mide koruyucu bir ilaç tedaviye eklenir. Bu tedaviler, hastalığı modifiye edici ilaçların etkisi ortaya çıkınca kesilir; bazen hastalık alevlenmelerinde kısa süreli kullanılabilir.
• Hastalık aktivitesini azaltmak ve eklem hasarını önlemek için; romatoid artrit tanısı konar konmaz, hastalığı modifiye edici (hastalık seyrini değiştiren) romatizma ilaçlarının başlanması gerekir. Bu ilaçlar; metotreksat,  sulfasalazin, leflunamid ve hidroksiklorakin’dir. Geçmişte altın tuzları, romatoid artritin tedavisinde başarıyla kullanılmasına rağmen, bugün pahalı olması ve yan etkileri nedeniyle artık kullanılmamaktadır. Bu tedaviler içinde metotreksat, altın standardında bir tedavi ajanı olup, hasta tolere ettiği sürece mutlaka tedavide yer alır. Diğer ilaçlar genellikle ona ilave edilerek ikili ve üçlü tedaviler içinde kullanılır. Metotreksat hiç tolere edilemezse, leflunamid yerini alabilir. Metotreksat, folik asit eksikliğine neden olduğundan, mutlaka tedavi sırasında eş değer dozda folik asit, metotreksattın alındığı gün hariç diğer günlerde takviye edilmelidir. Tedavi öncesi ve tedavi sırasında (ilk üç ay-ayda bir, sonra her üç ayda bir) tam kan sayımı, CRP, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri takip edilmelidir. Bu tedavilerin kombine kullanımlarına rağmen (3-6 ay), hastalık aktivitesi devam ediyor veya hastaya ait nedenlerden dolayı kullanamazsa (yan etki gelişimi, kişinin yandaş bazı başka hastalığının bulunması, gebelik planlanması, gibi); biyolojik tedaviler başlanabilir. Metotreksat ve leflunamid; gebelik ve emzirme döneminde kullanılmaz.
• Romatoid artritte kullanılan biyolojik tedaviler de genellikle metotreksatla kombine edilmektedir. Biyolojik tedaviler: Tümör nekroze edici faktör (TNF) alfaya karşı olanlar-infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira), certolizumab pegol (Cimzia), golimumab (Simponi); interlökin-6’ya karşı olan-tocilizumab; JAK inhibitörleri-tofacitinib/Baricitinib, anti-CTLA4-ko-stimülatör blokajı-abatacept; B-lenfosit azaltıcı tedavi-rituximab, ve interlökin-1’e karşı-anakinra (Kineret)ve canacunimab (İlaris). Biyolojik tedaviler başlanmadan önce; latent tüberküloz, demiyelizan hastalık, ileri kalp yetmezliği, ilaç reaksiyonu, hepatit B-C enfeksiyonu, gebelik/emzirme, kanser varlığı gibi durumların olup olmadığı araştırılmalıdır.
• Diğer tedaviler; siklosporin, azatiyoprin, siklofosfamid, penisillamin, mikofenolat mofetil gibi ilaçların kullanımları sınırlı olup, ancak ciddi sistemik bulguların varlığında tercih edilir.

• Tüm bu tedaviler altında romatoid artrit hastalarının enfeksiyonlara artmış yatkınlığı söz konusudur. Bu nedenle aşıyla korunmanın mümkün olduğu hastalıklar için, mutlaka aşılama yapılmalıdır. Eğer bağışıklığı yoksa hepatit B ve A aşısı, her yıl grip aşısı ve pnömökok (5 yılda bir veya uzun etkili olan-ömür boyu etkili olan) ve Covid-19 aşılarının yapılması önerilir.
• Romatid artritli kişi, mümkün olduğunca aktif olmalıdır. Düzenli egzersizlerle hem eklem açıklığı hem de kas gücü korunmalıdır. Yüzme iyi bir egzersizdir. Bir fizyoterapist eşliğinde, kendi kendine yapabileceği egzersizler öğrenilmeli ve bağımsız olarak yapabilmelidir.
• Sağlıklı mikrobiyota için (Akdeniz tipi, pesketaryen, vegan gibi) beslenmenizi düzenleyin. Fazla kilolardan kurtulun. İnsülin direnci inflamasyonu arttırarak hastalığınızın daha aktif gitmesine katkı sağlar. 
• Çok ileri deformiteleri gelişmiş bazı olgularda düzeltici ameliyatlar; ortopedi (kalça ve diz protezleri gibi) ve el cerrahisi tarafından yapılabilir.

Romatoid Artritli Hastalara Öneriler:

• Yeterince dinlenin, uykunuzu alın ve düzenli, zorlayıcı olmayan egzersizler yapın.
• Sağlıklı beslenin. Glutensiz beslenmenin, otoimmün hastalıklarda koruyucu olduğu ve tedaviye yardımcı olduğu gösterilmiştir. Omega-3 yağ asitlerinden zengin (balık, keten tohumu, ceviz gibi) beslenme veya balık yağı takviyelerinin, inflamasyon üzerine faydalı etkileri gösterilmiştir. Barsak floranızda faydalı mikro organizmaların yer aldığı, sağlıklı mikrobiyotanızın olması için, Akdeniz tipi beslenme, fonksiyonel beslenme, pesketaryen beslenme ve vegan beslenme hakkında bilgi edinip; uygulayabileceğiniz en uygun beslenmeyi seçebilirsiniz. 
• Vitamin D desteği, kas, kemik ve bağışıklık sistemi için önemlidir. Aralıklı kan vitamin D (25-OH-vitamin D3) düzeyiniz kontrol ettirerek (30-80ng/mL olacak düzeyde) düzenli kullanmanızı öneririm.  Kortizon kullanmanız gerektiği dönemlerde, kortizon diyetinize uyun.
• Romatizma ile yaşamanın getirdiği zorluklar; depresyon, ankisiyete, stres ve geleceğe dair düşük benlik kaygılarını da beraberine getirir. Hastalığınızla başa çıkabilmek için:
• Hayattan kopmayın. Hastalığınız hakkında bilgi edinin ancak, internet ortamında araştırma yaparken, bilgi kirliliğine veya gereksiz korkulara kapılmayın. Romatoloji doktorunuza soru sormaktan çekinmeyin; çünkü sizdeki tutulumu en iyi o bildiğinden, en sağlıklı bilgiyi de yine ondan alabilirsiniz. Arkadaşlarınız ve ailenizle konuşarak, onların da hastalığınız hakkında bilgi sahibi olmalarını; böylece iyi ve kötü günlerinizi anlamalarını, paylaşımlarını sağlayabilirsiniz.
• Kendinize zaman ayırın; kitap okuma, müzik, yoga veya sizi rahatlatacak aktivitelerde bulunun.
• Hastalığınızla ilgili oluşturulmuş destek gruplarına ulaşarak, aynı hastalığa sahip kişilerle tanışın ve onların hikayelerini, duygularını ve baş etme yollarını öğrenin ve sizinkileri paylaşın. Hastalığınızla barışık olun ve hem onunla yaşamayı hem de hayatın tadını çıkarmayı öğrenin. Sizinle aynı hastalığa sahip milyonlarca insan olduğunu unutmayın.

(Prof. Dr. Nuran Türkçapar; Güncelleme-Mart 2022)