Skleroderma Nedir?

Skleroderma, deriyi ve vücudun diğer organlarını etkileyen sistemik otoimmün bir hastalıktır. Diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi, skleroderma da vücudun bağışıklık sisteminin bazı hücrelerinin anormal davranışı (sapkınlığı-kendi dokusuna karşı saldırması) sonucunda gelişen otoimmün romatizma hastalıklarından biridir. Sklerodermada ana bulgu, cildin kalınlaşması ve gerginliğidir. Yalnızca deride değil, akciğerler, böbrekler, kalp, bağırsak sistemi gibi vücudun birçok bölgesinde, inflamasyon ve skarlaşmaya neden olur.

Skleroderma (sistemik skleroz olarak da bilinir), Yunan dilinde “sert cilt” anlamındadır. Ciltte kalınlaşma ve sertleşmeyle; skar dokusu oluşumuyla giden kronik bir hastalıktır. Akciğer, kalp ve kan damarları, yemek borusu, mide ve böbrek, bağırsaklar gibi iç organlarda hasara neden olabilir. Skleroderma, hafif cilt tutulumlarından, hayati tehdit edecek boyutta organ tutulumlarına kadar giden çok farklı seyir gösterebilir. Bu nedenle, yakınmalar da hastadan hastaya farklılık gösterir.

Skleroderma Türleri Nelerdir?

Sklerodermanın lokalize ve sistemik olmak üzere iki tipi vardır. Lokalize skleroderma sadece cildi tutar ve genellikle sistemik formu kadar zarar oluşturmaz. Sistemik skleroz formunda ise cilt değişikliklerine ek olarak kan damarlarında, akciğer, kalp ve böbrekler gibi iç organlarda hasara yol açabilir.  

Lokalize skleroderma: Tipik olarak sadece cilt tutulur. Ancak şiddetli olgularda cildin altındaki kas dokuları da sertleşebilir. İç organlar tutulmadığı için, hayatı tehdit eden bir hastalık değildir ve hastalığın diğer biçimlerine kıyasla daha hafif olduğu söylenebilir. Belirtileri birçok olguda zaman içinde iyileşirken skar dokusu şeklinde iz bırakır. Bazı hastalarda şekil bozukluğuna yol açabilir ve ağrılı olabilir. Nadir olgularda işlev kaybına yol açabilir. Üç alt tipi vardır:

1. Lokalize morfea: Morfea Yunancada şekil ya da yapı anlamına gelen “morfi” kelimesinden türemiştir. Lokalize morfeada vücutta bir veya birkaç skleroderma lezyonu vardır. Çoğunlukla gövdede, sırtta, yüz, kol ve bacaklarda oval, kırmızımsı lekeler vardır. Vücudun belli bölgelerine yerleşen bu lekelerin büyüklüğü (çapı) 1,5 cm ile 30 cm arasında değişebilir. Tutulan bölgede ter bezleri yok olur ve kıl büyümesi etkilenir.
2. Jeneralize morfea: Lokalize morfeadan daha şiddetli, fakat daha nadir olan bir biçimidir. Kalın ve gergin cilt gövdede, kollarda ve bacaklarda koyu renkli geniş lekeler oluşturur ve bunlar o kadar büyüktür ki, birbirleriyle birleşebilirler. Bu yaygın lekeler lokalize morfea lekelerinin büyümüş halleri gibidir, ancak çoğunlukla fildişi rengindedir ve bazen etrafında mor renkli bir çizgi bulunur. Bu hastalarda hayati tehlike oluşturan iç organ tutulumu yoktur, fakat hastalık ağır skarlara ve fiziksel fonksiyon kaybına neden olabilir. Jeneralize morfea, radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanan cilt bölgelerinde görülebilir. Hem lokalize hem de jeneralize morfea çoğunlukla tipik olarak 3-5 yıl içinde kendiliğinden iyileşir, fakat sıklıkla geriye koyu veya soluk renkli lekeler bırakır ve nadir olgularda kas hasarı oluşur.
3. Lineer skleroderma: Bilateral (iki taraflı) skleroderma adı da verilen lineer skleroderma, kollar, bacaklar, göğüs kafesi, mide, sırt, kaba etler veya yüzde oldukça belirgin bant veya bantlar şeklinde görülür. Çoğunlukla bir çocuk hastalığı olarak görülür ve 10 yaşından küçük çocuklarda görülür. Kolda ya da bacakta olduğu zaman, kolların ya da bacakların birbirinden farklı gelişmesine yol açabilir. Cildin altına inerek kaslara ve kemiklere zarar vermesi de mümkündür, buna bağlı olarak kas ve kemik yapısını bozar, tutulan eklemlerin hareket yeteneğini kısıtlar ve normal büyümeyi etkiler.Yüzde olduğu zaman, görünümünden ötürü Fransızca “kılıç darbesi” anlamına gelen “en coup de sabre” adıyla nitelenir. Lineer skleroderma şekil bozukluğu yaratabilir, fakat hayati tehlike oluşturmaz ve nadiren sistemik biçime ilerler.

Sistemik Skleroderma: İki alt tipi vardır:

1. Ciltte sınırlı skleroderma: Genellikle sadece cilt tutulur. Ancak kas ve eklemler de etkilenebilir. Hastaların hemen hepsinde, Raynoud fenomeni vardır. Ciltte tuz-biber görünümü denilen (noktasal koyuluk ve açıklıklar) döküntüler bulunabilir.
2. Yaygın sistemik skleroderma: Hastalığın daha ciddi formudur. Cilt, kas, eklem, kan damarları, akciğerler, böbrekler, yemek borusu, barğırsaklar, kalp ve diğer organlar tutulabilir.

Skleroderma Neden Olur?

Sklerodermanın nedeni bilinmemektedir. Genetik faktörler ve bazı çevresel faktörlerin (kimyasallara maruziyet) rolü üzerinde durulmaktadır.

Sağdaki resimde, erken evre ödematöz sklerodermanın karakteristik görünümü; deri kıvrımlarının kaybolduğu, yaygın yumuşak doku şişliği izlenmektedir.

Skleroderma Kimlerde Görülür?

Skleroderma nadir olup, 2-3/10 000 sıklıkta görülür.  Kadınlarda, erkeklere göre 8 kat daha fazladır. Hastalıkların çoğu 30 ila 50 yaşları arasındaki kadınlardır. Diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi skleroderma görülme sıklığı, ikizlerde ve otoimmün bağ dokusu hastalıkları olanların aile üyelerinde, normal popülasyona göre biraz daha fazladır. Çocuklarda da skleroderma gelişebilir, ancak hastalık yetişkinlere oranla çocuklarda daha farklı seyreder.

Skleroderma Nasıl Teşhis Edilir?

Hastalığın tanısı, tıbbı geçmiş (Raynoud fenomeni belirtisi, öksürük, eklem belirtileri, eforla gelen nefes darlığı gibi) ve muayene bulgularına göre konur. Kan testi ile ANA (anti-nükleer antikor), anti-ENA (anti-ekstraktabl nükleer antijen), anti-sentromer ve anti-ScL-70 antikorları araştırılabilir. Röntgen testi, ekokardiyografi, ince kesitli akciğer tomografisi, endoskopik olarak yemek borusu-mide-bağırsak incelemeleri gibi ileri testler yapılabilir.

Skleroderma Belirtileri Nelerdir?  

Raynaud fenomeni: Bu terim genellikle soğuğa maruz kaldıktan sonra, (bazen stresle) parmaklar gibi vücudun uç noktalarında gerçekleşen ağrılı renk değişikliklerini (beyaz, mor ve kırmızı) ifade eder. Parmak uçlarında kan akışının geçici olarak kesildiğinde ortaya çıkar. Bu hastalığın erken belirtilerinden biridir; sklerodermalı hastaların yüzde 90'dan fazlasının Raynaud fenomeni vardır. El ve ayak parmaklarında şişme, renk değişikliği, uyuşukluk, ağrı, cilt ülserleri ve kangrene neden olabilir.

• Ciltte serleşme ve kalınlaşma vardır. Buna "skleroderma" ("sklera" sert ve "Derma" cilt anlamına gelir) denir. Deri parlak ve gergin hal alır. Yüzde ağız kenarında çizgilenmeler, burunda sivrilme, ağız kenarında küçülme, diş kayıpları gibi tipik yüz görünümü oluşur.
• Eller, yüz, tırnak ve çevresinde genişlemiş kırmızı kan damarları ("telanjektazi" olarak adlandırılır).
• Deri altında kalsiyum birikimi.
• Böbrek damarlarının tutulumu ile yüksek tansiyon.
• Yutma güçlüğü, mide ve yemek borusu boyunca yanma (reflü) veya bağırsakların tutulmasıyla yemeklerden sonra şişkinlik ve kabızlık ardından patlar gibi defekasyon gibi sindirim sistemi sorunları.
• Nefes darlığı.
• Eklem ağrısı.

Skleroderma Nasıl Tedavi Edilir?

Ne yazık ki, sklerodermayı tamamen ortadan kaldıracak bir tedavisi bulunmamaktadır. Yani, aşırı kollajen üretimini durduran ya da azaltan bir tedavi yoktur. Bu hastalık uzun yıllar boyunca sessiz kalabildiği gibi hızlı seyir de gösterebilir. Erken tanı, belirtilere yönelik tedavi ve diffüz sklerodermalı hastalarda erken organ tutulumlarına yönelik takip ve tedavi, hastalığın seyrinde farklılık yaratır. Özellikle erken tanı ile ciltteki kanlanma bozukluğuna bağlı yaralar veya akciğer tutulumunun önüne geçmek mümkün.

Morfea ve lineer sklerodermada; kortikosteroid ve düşük doz metotreksat tedavileri oldukça etkilidir.

Lokalize sklerodermada cilt değişikliklerine bir nemlendirici veya kortizon içeren bir merhem kullanılabilir. Eğer geniş bir vücut alanınızda skleroderma varsa, Kozmetik tedaviler de düşünülebilir. Telenjiektaziler (yüzeyel damarların genişlemesinden ileri gelen kırmızı lekeler) gibi lezyonlar çok dikkat çektiği için sizi görsel olarak rahatsız ediyorsa, lazer tedavisi uygulanabilir veya özel kapatıcı fondötenler kullanabilirsiniz. Bu konuda cildiye uzmanından bilgi de alabilirsiniz.

Raynaud fenomeninde daralmış kan damarlarını açmak ve dolaşımı artırmak için kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar kullanılabilir. Düşük dozda enterik kaplı aspirin, kanınızın pıhtılaşma özelliğini azaltır ve kan damarlarınızın açık kalmasına yardım eder. Aspirinin enterik kaplı olması, tabletin bağırsaklara ulaşıncaya kadar erimemesini ve emilmemesini sağlar. Böylece mideyi asidin etkilerinden korumuş olur. Vücudun uç noktalarında yara açılmaması için soğuktan korunmak çok önemlidir. Normal günlük aktiviteler sırasında bile parmak uçlarında kan dolaşımının bozulmasına bağlı yaralar açılabilir.

Mide yanması (reflü); özellikle antiasit ilaçlar, proton pompası inhibitörleri (omeprazol, lansaprazol ve diğerleri) ile tedavi edilebilir. Bağırsak yakınmalarına yönelik; antibiyotikler, özel diyetler ve bağırsaklarınızın kasılma durumunu düzenleyen ilaçlar kullanılabilir. Yatağınızın baş ucunu yükseltmeli (45 derece), reflüyü artıran gıdalardan uzak durmalı (çikolata, portakal suyu, kahve, yağlı yiyecekler gibi), yatmadan önce mideniz boş olması gibi yaklaşımlar size yardımcı olacaktır. Bağırsak tutulumunda; mikrobiyotanızda iyi bakterileri arttıracak beslenme (Akdeniz tipi, vegan veya pesketaryen gibi) ve aşırı bakteriyel çoğalma olup yaygın karın ağrısı ve şişkinlikte; haftada birkaç gün metranidazol içeren antibiyotikler doktor kontrolünde düzenli kullanılabilir.

Sklerodermaya bağlı böbrek hastalığı; "anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri" (ACE inhibitörleri) denilen tansiyon ilaçları ile tedavi edilebilir. Bunlar erken dönemde başlandığında, oldukça etkilidir ve böbrek hasarını önlerler. Bu ilaçlar sayesinde sklerodermaya bağlı böbrek tutulumunun neden olduğu ölüm oranı azalmıştır.

Kas ağrısı ve güçsüzlük; kortikosteroid gibi anti-inflamatuar ilaçlar (prednizon), intravenöz İmmünoglobulin (IVIG), metotreksat, hidroksiklorakin ve/veya immünosüpresif ilaçlar (azatioprin) ile tedavi edilebilir. Penisilamin de inflamasyonu azaltır; etkisinin tam olarak ortaya çıkması için aylar geçmesi gerekebilir. Fakat yan etkilerinin çok olması ve etkinliğini sorgulayan çalışmaların ortaya çıkması nedeniyle giderek daha az kullanılmaktadır. Fizik tedavi, cilt ve eklem esnekliğini korumak için yararlı olabilir.

Akciğer hasarı: Skleroderma hastalarında iki şekilde akciğer hasarı gelişebilir. Birincisi interstisyel akciğer hastalığıdır (akciğerde skarlaşma). Sklerodermaya bağlı interstisyel akciğer hastalığında kortikosteroidlerle birlikte siklofosfamid (yan etkilerinden dolayı daha az tercih ediliyor), mycofenolat mofetil, rituximab gibi ilaçlarla etkili tedavisi mümkün. Daha hafif olgularda azathioprin başarıyla kullanılmaktadır. İkincisi, akciğer hastalığına ikincil olarak veya olmaksızın gelişen pulmoner arteryel hipertansiyon (akciğerlerin arterlerindeki yüksek kan basıncı)'dur. Son 10 yıl içinde, sklerodermada görülen pulmoner hipertansiyon tedavisinde, prostasiklin benzeri ilaçlar (epoprostenol, iloprost), endotelin reseptör antagonistleri (bosentan) ve PDE-5 inhibitörleri (sildenafil, vardenafil) dahil, bir dizi ilaç kullanılabilir. FDA (Amerikan ilaç ve gıda cemiyeti) tarafından 2019’da Nintedanib etken maddeli bir ilaç da sistemik sklerozun akciğer tutulumunda mycofenolat mofetille kombine kullanıldığında daha iyi sonuçları bildirilmiştir; bu ilaç Türkiye’de de dirençli olgularda kombine tedavide kullanılmaktadır. Skleroderma için yeni tedaviler araştırılmaktadır.

 Sklerodermalı Hastalara Öneriler:

• Skleroderma ile yaşamak bazen yarattığı yüz görünümü nedeniyle psikolojik sorunlara neden olabilir. Bu konuda mutlaka psikolojik destek almanızı öneririm. Ağız ve diş sağlığınıza dikkat edin. Günlük işler bile bazen fiziksel sınırlamalar ve ağrı nedeniyle zor olabilir. Sindirim ile ilgili sorunlar diyet değişiklikleri gerektirebilir; hastalar daha sık ancak az yemeli, ara öğün yiyerek reflü yapan gıdalardan uzak durmak gibi. Barsak mikrobiyatınızda iyi bakterileri arttıran yukarıda vurguladığım sağlıklı beslenme önerilerinden kendinize uygun olanı seçebilirsiniz. Parmak yaralanmalarını önlemek için günlük işler sırasında (makas, bıçak kullanımı gibi) dikkatli olmalı, el ve ayak parmaklarını sıcak tutmalısınız. Vücudunuzu sıcak tutmak için, üst üste giyinmelisiniz (vücut sıcaklığını daha iyi korursunuz); çorap, bot ve eldiven giyinin. Çok soğuk ortamlardan (klima, soğuk su, buzdolabı gibi) kaçının. Egzersiz ve / veya fizik tedavi, eklemlerdeki sertliği azaltabilir. Enfeksiyonlardan korunmak için; zatürre ve grip aşılarınızı olun.

(Prof. Dr. Nuran Türkçapar- Güncelleme, Mart-2022)